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再论生产、销售地条钢构不构成非法经营罪——续谈一起地条钢案件/赵立明

作者:法律资料网 时间:2024-07-12 14:51:20  浏览:8791   来源:法律资料网
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再论生产、销售地条钢构不构成非法经营罪——续谈一起地条钢案件

赵黎明
(重庆市渝中区两路口希尔顿商务中心 重庆中柱律师事务所 400015)

内容提要:自从笔者发表了《生产、销售地条钢构不构成生产、销售伪劣产品犯罪?——由一起地条钢案件谈起》一文后(网址:www.law-lib.com/Lw/lw_view.asp?no=5534),收到全国大量的来电、来信以及电子邮件。其中大多数是生产、销售地条钢的当事人及其辩护律师,纷纷询问重庆市彭水县地条钢案件的最新进展。由于笔者事务繁忙、分身无术,不能一一回复,故在此就该案的最新进展作一介绍,旨在推动对此类案件的公正审理。(笔者电子邮件:zhaoliminglawyer@yahoo.com.cn)

关 键 词:地条钢 淘汰产品 行政处罚 刑事犯罪

一、引子

2004年6月17日,国家发改委、建设部、商务部、工商总局、质检总局、环保总局、电监会发布了《关于进一步打击地条钢建筑用材非法生产销售行为的紧急通知》。由此,全国建材市场进行了一次专项整治,各有关部门共出动执法人员50.72万人次,检查建材生产企业65745家(次),检查建材市场和经销企业86439个(次),检查建筑工地28086个(次),立案查处各类建材违法案件48069起,查获产品货值12.4亿元。

  其中,质检部门加大了对地条钢生产企业的反复排查和集中打击,共出动执法人员13.8万人次,立案查处生产地条钢案件5598起,查处地条钢生产企业4560家,现场查获地条钢8.79万吨,货值2.24亿元,查获地条钢生产设备6156台(套)。

这之中,有些地区的公安机关经济犯罪侦查部门介入了传统上一直由质监、工商部门给予行政处罚的地条钢类淘汰产品的案件,并有部分公安机关在侦查终结后移送检察机关,由后者分别以“生产、销售伪劣产品罪” 或者“非法经营罪”等罪名向法院提起公诉。重庆市彭水县地条钢案就是其中一起。

二、重庆市彭水县地条钢案件的二审判决书摘要

2005年8月22日,重庆市高级人民法院就这起自新《刑法》实施以来,重庆市首例涉嫌生产、销售伪劣产品罪案件作出终审判决。判决书正文摘要如下:

(一)、关于案件事实的认定:

经二审审理查明:2003年10月至2004年7月期间,四上诉人购进废铁2752吨,共生产并销售地条钢1455吨,销售金额为人民币4658041万元。经营期间,四人共分红三次,每股分红25万元。四人经营地条钢期间没有取得营业执照和生产许可证,且在生产、销售地条钢期间,虽多次受到工商、质监等职能部门的查处,并被责令停止生产经营活动,但仍然继续从事生产、销售地条钢活动。

(二)、关于是否构成生产、销售伪劣产品罪的认定

关于上诉人及辩护人提出原判决认定四上诉人生产、销售地条钢均为不合格产品证据不足的问题。经查,原判认定地条钢为不合格产品是基于淘汰产品为不合格产品的观点,但是国家并无明文规定淘汰产品是不合格产品,国家质检总局(1991)技监法便字第104号文件指出生产、经销国家明令淘汰的产品与出售不合格商品不是同一概念,不能等同,否定了淘汰产品就是不合格产品。根据现有检验结论,也不能认定涉案地条钢的质量均为不合格。综上,不能认定四上诉人生产、销售的地条钢均为不合格产品。故该上诉理由及辩护意见成立。

关于上诉人及辩护人提出四上诉人没有以不合格产品冒充合格产品的问题。经查,首先,现有证据不能认定四上诉人生产的地条钢均为不合格产品;其次,原判认定的证人证言中仅有个别经销商的证词,但无其他证据印证,故不能证明四上诉人在销售地条钢的过程中有假冒行为。综上,不能认定四上诉人在销售地条钢的过程中实施了以不合格产品冒充合格产品的行为。故该上诉理由及辩护意见成立。
关于上诉人的辩护人提出淘汰产品不属于刑法中的伪劣产品的问题。经查,根据国家质检总局《关于实施若干问题的意见》(质技监局政发[2001]43号)第8条,《产品质量法》第50条、第51条,以及《刑法》第140条的规定,可知淘汰产品属于《产品质量法》中的伪劣产品,但不属于《刑法》生产、销售伪劣产品罪中的伪劣产品,故该辩护意见成立。

(三)、关于案件的最后定性及判决结果

关于上诉人及辩护人提出四上诉人的行为不构成生产、销售伪劣产品罪的问题,经查,现有证据不能证明上诉人实施了《刑法》第140条生产、销售伪劣产品罪的行为。故该上诉理由及辩护意见成立。
本院认为,根据《企业法人登记管理条例》第2条、第3条,《合伙企业登记管理办法》第3条,《个人独资企业法》第13条,国务院《城乡个体工商户管理暂行条例》第7条,国务院《无照经营查处取缔办法》第2条、第4条、第14条的规定,企业与个人要从事经营活动,必须依法向登记机关登记并领取营业执照,否则不能从事经营活动,未取得营业执照而擅自从事经营活动的行为属于无照经营行为,应追究行政责任甚至刑事责任。

四上诉人未经登记、也未取得营业执照,生产、销售钢材1455吨,销售金额人民币4658041元,属于无照经营行为,且生产、销售的均为国家明令禁止的淘汰产品地条钢,严重扰乱了市场经济秩序,构成非法经营罪。四上诉人经营地条钢数额巨大,在多次受到行政处罚并被责令停止生产后仍然继续生产、销售,情节特别严重。

四上诉人及其辩护人关于其行为不构成生产、销售伪劣产品罪的上诉理由和辩护意见成立,本院予以采纳,但其行为已构成非法经营罪,且情节特别严重,应依法惩处。原判认定的部分事实和适用法律有误,量刑不当,应予改判。

依照《刑事诉讼法》第189条第(3)项、《刑法》第225条第(4)项、第25条第1款、第52条、第67条第1款之规定,判决如下:一、撤销重庆市第四中级人民法院的一审判决;二、上诉人犯非法经营罪,判处有期徒刑8年,并处罚金7万元;三、对上诉人的违法所得予以追缴。本判决为终审判决。

三、对重庆高院定性“非法经营罪”的看法

仔细分析重庆高院的二审判决“四上诉人未经登记、也未取得营业执照,生产、销售钢材1455吨,销售金额人民币4658041元,属于无照经营行为,且生产、销售的均为国家明令禁止的淘汰产品地条钢,严重扰乱了市场经济秩序,构成非法经营罪。”可见,二审法院“非法经营罪”的定性针对的首先是未经登记、也未取得营业执照的无照经营行为,其次才是生产、销售地条钢的行为。

(一)、二审法院适用《刑法》第225条第4项的规定,认定四上诉人构成“非法经营罪”,属于对该罪名的扩张适用。

1、针对如何适用《刑法》第225条第4项规定的“其他严重扰乱市场秩序的非法经营行为”,全国人大常委会和最高人民法院、最高人民检察院分别颁布了相关决定和司法解释。
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国家开发银行关于印发《国家开发银行外汇流动资金贷款办法》的通知

国家开发银行


国家开发银行关于印发《国家开发银行外汇流动资金贷款办法》的通知
1996年8月15日,国家开发银行

各有关厅、局:
我行《国家开发银行外汇流动资金贷款办法》已经行长办公会审议通知,现正式印发给你们,请遵照执行。

附:国家开发银行外汇流动资金贷款办法

第一章 总 则
第一条 为了合理地运用国家开发银行(以下简称银行)外汇资金,支持国家大中型基本建设和技术改造项目建设,提高外汇资金使用效益,促进国民经济发展,特制定本办法。
第二条 本办法根据中华人民共和国《经济合同法》、《借款合同条例》、《贷款通则》等有关金融、经济法律、法规和规章制定。
第三条 贷款原则:在中央银行核定的年度外汇流动资金贷款计划内合理使用资金,确保资金的政策性、安全性、流动性和效益性。

第二章 贷款方式
第四条 贷款按其方式不同,分为担保贷款和信用贷款,其中担保贷款又分为保证贷款、抵押贷款和质押贷款。
一、保证贷款,系指按《中华人民共和国担保法》规定的保证方式以第三人承诺在借款人不能偿还贷款时,按约定承担一般保证责任或者连带责任而发放的贷款。要求保证人必须有良好的资信并有足够的资产提供担保。
二、抵押贷款,系指按《中华人民共和国担保法》规定的抵押方式以借款人或第三人的一定财产作为抵押物发放的贷款。借款人到期不能归还贷款本息,银行有权按照法律规定处理抵押物,并优先收回贷款本息。抵押物一般限于经评估认定的房屋产权。
三、质押贷款,系指按《中华人民共和国担保法》规定的质押方式以借款人或第三人的动产或权利作为质物发放的贷款。质物一般限于国库券或经银行认定的有价证券、金融机构的定期存单等。
四、信用贷款,系指以借款人的信誉发放的贷款。信用贷款仅限于信誉良好的企业。不仅是信用贷款,其他形式的贷款都应经评审小组审查。
第五条 银行原则上不发放信用贷款,如特殊情况需要发放信用贷款,应报主管行长审批。

第三章 贷款对象和条件
第六条 贷款对象:凡经工商行政管理机关(或主管机关)核准登记的具有法人资格的国有企事业单位以及中外合资、合作企业,发生外汇流动资金短缺时,均可申请本贷款。
第七条 借款人必须具有以下条件:
1.实行独立经济核算,具有法人资格并经工商部门办理年检手续。
2.持有上级有权部门批准使用外汇的文件,包括:
(1)有权部门签发的进口许可证、批件;
(2)进口物资清单及合同副本;
(3)境外工程承包项目中标书;
(4)银行认可的其他证明材料。
3.使用外汇符合国家外汇管理的有关规定,还款能力可靠。
4.资产负债率比较合理。
5.有限责任公司和股份有限公司对外股本权益性投资累计额未超过其净资产总额的50%。
6.如为保证贷款,则必须由资信可靠、有外汇偿还能力的担保单位提供担保。保证人应按照本行的要求出具担保书(附参考格式)并承担在借款人无力清偿贷款本息时代为偿还贷款本息和有关费用的责任。如为抵押贷款或质押贷款,则应同时办理由银行认定的财产抵押或有价票证质押。

第四章 贷款使用范围
第八条 外汇流动资金贷款的使用范围主要包括:
1.银行承担的外汇贷款项目因筹资与贷款使用时间差而产生的短期资金不足;
2.银行外汇项目借款人因对外还款资金来源的暂时短缺而需要提供的临时周转资金;
3.在满足上述两项需求的前提下,可以选择确有创汇能力,经营业绩良好,符合贷款原则的企业适当发放外汇流动资金贷款。
4.对以下企业不发放外汇流动资金贷款:
(1)集体、个体企业;
(2)从事高档房地产开发与经营的企业;
(3)从事证券、期货业务的公司。

第五章 贷款程序
第九条 办理外汇贷款的程序:
1.贷款申请。借款人需要贷款,应当向银行直接申请。借款人须填写包括借款金额、借款用途、偿还能力及还款方式等内容的《外汇流动资金借款申请书》及如下资料:
(1)借款人及保证人的基本情况;
(2)本办法第七条所规定的有关证明材料和文件;
(3)用出口创汇还款的,须提供当地外汇管理局的批准文件及外贸合同,银行议付通知书(或托收委托书)副本等文件;
(4)财政部门或会计(审计)事务所核准的上年度财务报告,以及申请借款前一期的财务报告;
(5)贷款项目的可研报告或贷款的效益分析及还款来源分析;
(6)抵押物、质物清单和有处分权人的同意抵押、质押的证明及保证人拟同意保证的有关证明文件;
(7)银行需要的其他有关资料。
2.贷款调查。银行受理借款人申请后,须对借款人的信用等级以及借款的合法性、安全性、赢利性等情况进行调查,核实抵押物、质物、保证人情况,测定贷款的风险度。
3.贷款审批。银行建立审贷分离、分级审批的贷款管理制度。审查人员须对调查人员提供的资料进行核实、评定,复测贷款风险度,提出意见,按规定权限报批。
外汇流动资金贷款审批权限:200万美元以下(含200万美元)的贷款在主管副行长核准的借款人授信额度内由国际金融局审批;200万美元以上500万美元以下(含500万元美元)的贷款由主管副行长审批;500万美元以上(不含500万美元)的贷款由主管副行长与行长联合审批;对1000万美元以上(不含1000万美元)流贷授信额度经由行贷委会审核。
4.签订借款合同。所有贷款应当由银行和借款人签订借款合同。借款合同应当约定借款种类,借款用途、金额、利率、借款期限,还款方式,借、贷双方的权利、义务,违约责任和双方认为需要约定的其他事项。
保证贷款应当由保证人和银行签订保证合同,或保证人在借款合同上载明与银行协商一致的保证条款,加盖保证人的法人公章,并由保证人的法定代表人或其授权代理人签署姓名。抵押贷款、质押贷款应当由抵押人、出质人与银行签订抵押合同、质押合同,需要办理登记的,应依法办理登记。

第六章 贷款期限和利率
第十条 贷款期限
1.贷款期限,从借款合同生效之日起到《外汇流动资金借款合同》规定还清全部贷款本息日止,最短不得少于十天,最长不超过一年。
2.借款人由于不可抗力等原因,经过努力到期仍不能归还贷款的,在征得担保单位同意后,可在规定还款到期日30天前,书面向银行提出贷款展期申请。银行经严格审查决定是否展期,审查同意并取得保证人书面同意后,可给予展期。展期只能办理一次且期限不得超过原合同期限。
3.贷款到期后仍未能归还的,或展期后到期未能归还的即为逾期贷款,银行对逾期贷款部分在原贷款利率基础上加收20%罚息。
第十一条 贷款利率
根据中国人民银行的有关规定,贷款利率由银行按照中国银行公布的不同期限外币贷款利率和同业水平确定,上浮幅度最高不超过中国银行公布同期贷款利率的20%。
贷款利息均采用固定利率,按季计收。结息日为每季度最后一个月的20日。

第七章 贷款的使用和偿还
第十二条 在正式签定《外汇流动资金借款合同》后,借款人须向外汇管理部门办理登记并获得开立外汇帐户的批准后在银行开立贷款帐户和存款帐户。所贷金额一般一次全部转入在银行开立的存款帐户。特殊情况需分次转入存款户的,需经银行同意。借款人从存款户支用款项时,需提前3个工作日通知银行。
第十三条 在抵押贷款中,借款人用于抵押的实物资产需向保险公司办理财产保险。保险的期限不得短于贷款的期限。保险项下的权益无条件的全部转让给银行,抵押财产的产权证和保险单交由银行保管。保险赔偿首先偿还银行贷款之本息。用有价证券作为抵押的应将其交由银行保管。贷款本息还清后,银行将抵押财产的产权证明和保险单及所附权益或质物退还借款人。
第十四条 借款人应保险按《外汇流动资金借款合同》规定用途使用贷款。如果发生挪用,除限期纠正外,对被挪用部分在原贷款利率基础上加收40%罚金;情节严重的,银行有权停止借款人支用贷款并限期收回被挪用的贷款。
第十五条 借款人应定期向银行提供财务报表、项目进展情况或生产经营情况以及贷款使用情况。
第十六条 借款人应按《外汇流动资金借款合同》规定的还款期限,按时归还贷款本息。逾期时间超过15天,银行将通知担保单位履行担保责任,代借款人偿还全部贷款本息;或按财产抵押合同或质押合同的规定,处理抵押物或没收质押的有价票证清偿贷款本息,抵押物质物用于清偿贷款本息后多余的部分,银行将退还给借款人。
第十七条 借款人可以提前归还贷款,但需提前十五天与银行协商,若银行不同意提前归还,则借款人须按原合同期限归还贷款。

第八章 附 则
第十八条 本办法由国家开发银行制定、修改和补充,由国家开发银行国际金融局负责解释。本办法中未尽事宜,按照中国人民银行颁布的《贷款通则》执行。
第十九条 本办法于1996年8月15日起正式施行。

附件:不可撤销现汇担保书
担保书编号:
收:国家开发银行:
关于 合同项下流动资金贷款的担保
根据 的借款申请,贵行同意向其提供外汇流动资金贷款美元(USD )整,本保证人愿意为该项贷款担保,并对借款人同贵行签订的借款合同(合同编号: )的所有条款承担连带的经济责任。特此开立担保书,向贵行担保下列各项:
一、本担保书为无条件的,不可撤销的保证书,担保金额为 美元(USD
)整(本金),以及该贷款项下所发生的借款利息和有关费用。
二、本担保人保证:当借款人在借款合同项下不能按期偿还全部或部分到期借款本息时,无论任何原因,本担保人保证连带地承担借款人所欠贵行的全部债务,并同意在接到贵行书面索偿通知后七日内无争议地偿还借款方所欠全部借款本息和费用。如本担保人不能履行上述担保责任,贵行有权据此索偿欠款,并直至从本担保人在任何银行的帐户中扣收全部借款本息和费用。
三、只要该项借款的本金不增加,贵行对借款合同的任何修改或变通执行,毋须征得本担保人的同意,且均不改变本担保人对借款本息和费用的担保责任。
四、本担保书在上述贷款逾期或贵行同意借款方延期还款时继续有效。
五、本担保书的担保金额随借款人实际偿还或本担保人代为偿付本担保书第一项约定的贷款本息和费用的数额而相应扣减。
六、本担保书是一种连续担保和赔偿的保证,不受借款方接受上级单位任何指令和借款方与任何单位签订的任何协议、文件的影响,也不因借款方是否破产、无力清偿借款、丧失企业资格、更改组织章程以及关、停、并、转等各种变化而有任何改变。
七、本担保人是经中国工商行政管理部门批准登记注册的独立法人,有足够的资产保证本担保项下借款的偿还。
八、本担保人保证履行本担保书规定的义务。本担保书的签字人已获得必要的授权,其签字具有法律效力。
九、本担保人若发生变更、撤销,将提前三十天书面通知贵行和借款人,本担保书项下的全部义务由变更后的机构承担,或由借款人和本担保人落实为贵行所接受的新的担保人。
十、本担保书自签发之日起生效,直至贵行收回该外汇借款的全部本息和费用时自动失效。
担保人:(公章) 法定代表(签章)
担保人地址:
担保人开户银行:
帐号:
年 月 日


上饶市人民政府办公室关于印发上饶市城镇居民基本医疗保险结算暂行办法的通知

江西省上饶市人民政府办公室


上饶市人民政府办公室关于印发上饶市城镇居民基本医疗保险结算暂行办法的通知

饶府办发〔2008〕6号







各县(市、区)人民政府,市政府各部门:

为加强城镇居民基本医疗保险医疗费用管理,确保基金收支平衡,保障参保居民基本医疗待遇,根据《江西省上饶市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》(饶府发[2008]5号)文件精神,结合我市实际,特制定本办法。

第一条 结算原则

(一)城镇居民基本医疗保险实行社会统筹与家庭门诊补偿相结合,坚持“以收定支、收支平衡、专款专用”的原则。

(二)城镇居民基本医疗保险统筹基金结算实行“定点医疗、总量控制、定额结算、综合考核”的原则。

第二条 基金支付范围

(一)门诊家庭补偿金用于支付参保居民在定点医疗机构(含定点卫生服务机构)和定点零售药店发生的门诊及购药费用,也可用于冲抵参保居民的住院自付费用。

(二)统筹基金用于支付参保居民发生的符合规定的住院医疗费用以及其他可由统筹基金支付的费用。

第三条 参保居民门诊医疗费用和药店购药费用结算

参保居民可到本人所属统筹地区所有定点医疗机构或定点零售药店凭IC卡记账就诊或购药,门诊家庭补偿金不足的,由参保居民现金支付。

第四条 参保居民住院医疗费用结算

(一)参保居民住院治疗实行定点住院医疗首诊制,参保人员同一疾病同一治疗过程中首次住院治疗的定点医院为首诊定点医疗机构。

(二)需要住院的患者必须经首诊定点医疗机构经治医生提出意见,开具住院卡,三天内到统筹地区医疗保险经办机构办理备案登记并开具住院介绍信方可住院。否则其医疗费用不予补偿。

(三)参保人员在首诊定点医疗机构住院治疗,出院时在首诊定点医疗机构结算。

(四)统筹基金最高补偿限额为3万元(以进入统筹范围内的实际医疗费用为准)。

年度内起付标准以上、最高支付限额以下定点医疗机构补偿标准:
医疗费用
一级医院

(含社区医疗机构)
二级

医院
三级

医院
市外

起付线-3万元
70%
65%
60%
50%


(五)住院医疗费用起付标准如下:

住院次数
一级医院

(含社区医疗机构)
二级医院
三级医院

第一次
150
350
550

第二次
120
280
440

第三次及以后
90
210
330


癌症放化疗年度内只收一次起付线。

(六)门诊家庭补偿金可以冲抵住院自付费用。

(七)跨年度连续住院的医疗费用,当年度费用结算截止至当年度最后一天,跨年度的费用列入下一年度费用结算,不再付起付线。

(八)连续参保5年以上的人员,补偿比例可在现补偿比例的基础上提高2%,以后每5年再提高2%,最多提高比例为10%。

第五条 参保居民转诊转院医疗费用结算

(一)市内转诊转院由首诊医疗机构经治医生提出建议,科主任同意,填写《上饶市城镇居民基本医疗保险市内转诊转院审批表》,院长签批后直接转诊转院。

市外转诊转院,由首诊医院提出意见,填写《上饶市城镇居民基本医疗保险市外转诊转院审批表》,经统筹地区医疗保险经办机构审批后方可转诊转院。

(三)转诊转院原则上转上级医疗保险定点医院,市外转诊转院原则上转南昌和上海两地三级甲等医院。

(四)按政策规定办理了转诊转院手续的,医疗费由患者个人先行垫付,待出院后凭有效发票、费用清单、出院小结、疾病证明,儿童需监护人身份证等资料,于10日内送首诊医疗机构初审,首诊医疗机构于每月20日前送医疗保险经办机构复审报销。

第六条 参保居民市外急诊住院医疗费结算

参保居民外出时,突发疾病需就地就医的,出院后10日内,凭有效发票、住院治疗费用清单、出院小结、疾病证明,儿童需监护人身份证等资料,送医疗保险经办机构审核报销。

第七条 特殊慢性病门诊费用结算

享有特殊慢性病门诊医疗费补偿资格的参保居民,持特殊慢性病证、IC卡、病历本,到定点住院医疗机构使用IC卡记账,先使用门诊家庭补偿金金额,门诊家庭补偿金用完后,由统筹金支付50%,在定点医院直接结算,并实行特殊慢性病年度最高限额管理(以进入统筹范围内实际发生的医疗费用为准),并纳入本人年度统筹基金支付医疗费用累计额。具体标准如下:

特 殊 慢 性 病 种
统筹基金

支付(%)
限额

(元/年)

慢性肾功能衰竭(尿毒症期)

及肾移植抗排斥治疗
50%
4000

恶性肿瘤
50%
2000

精神病
50%
1000

慢性再生障碍性贫血
50%
1000

三级高血压
50%
1500

系统性红斑狼疮
50%
1500

结核病需要全程化疗的
50%
1000

帕金森氏综合症
50%
1000

糖尿病合并症
50%
1500


第八条 未成年人风险补偿

(一)未成年人因疾病或没有第三方责任的意外事故死亡的,由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元。死亡补偿金由法定受益人领取。领取死亡补偿金应凭医院死亡证明或火化证、当事人参加居民医疗保险的“三证”、领款人身份证、户口本、与当事人关系证明等资料到医疗保险经办机构办理停保后,再办理补偿金领取手续。

(二)未成年人在校内发生的意外伤害,应由自己承担的门诊、住院医疗费用,按50%的比例予以补偿,年度内最高补偿限额为3000元。超出城镇居民基本医疗保险支付范围外的医疗费用和超出统筹基金最高支付限额部分不予补偿。领取意外伤害补偿金应凭当事人医疗保险“三证”、学校出具的意外伤害证明、有效发票、费用清单、门诊或住院病历、出院小结、疾病证明、领款人身份证等资料,到当地医疗保险经办机构办理补偿手续。

第九条 异地安置居民医疗费用结算

长期(一年以上)居住在外地,户口未迁出,男超过60周岁、女超过50周岁的参保居民,可以申请办理异地安置医疗资格。办理时,应携带参加城镇居民医疗保险“三证”、暂住证到统筹地区医疗保险经办机构办理相关手续,并填写《上饶市城镇居民异地安置人员申请登记表》。每年度可变更一次。

异地安置参保居民在居住地选择一家综合性当地医疗保险定点医院作为年度定点医疗机构。所发生的门诊费用可用门诊家庭补偿金冲抵,不足部分个人自负。发生的住院医疗费用由统筹金进行补偿。住院医疗费用补偿按上年度该类人员平均住院医疗费用为基数,基数以内的医疗费以统筹区同等级医院补偿标准进行补偿。超出基数部分按市外转院标准补偿。

第十条 符合国家计划生育政策的参保女居民分娩所发生的医疗费用,应携带准生证及医疗保险证、卡办理住院和报销手续。

第十一条 统筹基金支付范围

(一)定点医院住院医疗费用;

(二)按规定办理了转诊转院手续的医疗费用;

(三)九种特殊慢性病在定点住院医疗机构属于统筹基金支付范围内的门诊医疗费用;

(四)急诊住院费用;

(五)与住院治疗过程不可间断的门诊紧急抢救治疗费用;

(六)符合国家计划生育政策的分娩医疗费用;

(七)异地安置人员在异地本人选定的定点医疗机构发生的住院医疗费用;

(八)符合《上饶市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》和其它有关政策规定的医疗费用。

第十二条 统筹基金不予补偿的费用。

(一)《江西省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《江西省城镇居民基本医疗保险诊疗项目范围(试行)》、《江西省城镇居民基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准(试行)》以外的费用;

(二)工伤医疗费用;

(三)未办理相关手续的住院医疗费用;

(四)交通事故、自杀、自残自伤、酗酒、吸毒、打架斗殴、卖淫嫖娼、刑事犯罪等发生的医疗费用;

(五)参保居民中断缴费期间发生的费用;

(六)补缴和等待期间的医疗费用;

(七)出国出境期间发生的医疗费用;

(八)医疗保险有关政策规定的其它不予补偿的医疗费用。

第十三条 门诊家庭补偿金结算

(一)定点医疗机构门诊家庭补偿金记账金额按月如实结算。

(二)定点零售药店门诊家庭补偿金记账金额的95%按月结算,其余5%留作年终经考核后视情况拨付。

(三)定点医疗机构、定点零售药店于次月的10日前(附处方的复式联)向统筹地区医疗保险经办机构申报上月门诊家庭补偿金记账金额,医疗保险经办机构于次月25日前完成审核和拨付。

第十四条 统筹基金结算

(一)年度初根据参保居民缴纳的医疗保险费的总额,在留足门诊家庭补偿金后,其余作为当年城镇居民基本医疗保险费用的统筹支出控制总量。

(二)统筹支出控制总量的22%作为异地就医、特殊慢性病门诊医疗等费用预留金,3%为风险基金,剩下部分作为统筹地区所有定点医疗机构统筹支出控制总量。

(三)所有定点医院统筹支出控制总量留10% 为考核预留金,视年终考核情况拨付各定点医疗机构。

月定点医疗机构统筹支出控制总量=定点医疗机构统筹支出控制总量×90%÷12。每月所有定点医疗机构统筹支付费用超过月统筹支出总量80%的按80%拨付,20%待年终决算时拨付。

(四)根据定点医疗机构级别不同,核定出各定点医疗机构的住院人次统筹支付费用限额。月超出人次统筹支付限额的费用按限额拨付,低于限额的按照实际统筹支付额拨付。

(五)市内、外转诊转院的医疗费用统筹支付金额计入首诊医院的月结算总额。

(六)特殊慢性病实际统筹支付金额按实按月拨付。

(七)年终决算。全年统筹基金控制总量在月结算之后的节余部分按以下二种情况拨付:

1、控制总量节余部分大于或等于所有定点医疗机构超限总金额之和时,拨付各医院实际超限金额。拨付后仍有节余的,节余部分的80%按各定点医疗机构统筹支付金额占总统筹支付金额比例,分别拨付给定点医疗机构,剩下20%滚存。

2、控制总量节余部分小于各定点医疗机构结算超限金额之和时,按各定点医疗机构超限金额占总超限金额比例分配控制总量余额。

第十五条 本《暂行办法》由市劳动保障行政部门负责解释。







二○○八年五月二十九日



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